El Delirium y su potencial aparición en el post operatorio


Se define Delirium como el cambio agudo del estado cognitivo, con fluctuación de la conciencia, falta de atención y pensamiento desorganizado.
El paciente percibe la información externa; y esta es integrada de manera incorrecta, generando comportamientos inadecuados como respuesta al medio; lo que conlleva a una serie de eventos que aumentan la morbimortalidad, el tiempo de recuperación funcional y números de días intrahospitalarios.
Este síndrome es más común en pacientes geriátricos (15–62%) y en aquellos pacientes post- quirúrgicos que requieren cuidados intensivos (70–87%), tiene una tasa de mortalidad que oscila entre el 6-18% con un sub diagnóstico del 66 a 84% de los casos.
Su etiología y fisiopatología son bastante complejas:
• Existen factores predisponentes: sexo masculino, edad mayor de 65 años, nivel de educación, antecedente de delirium, estado previo (actividad física, cognitiva, funcional), déficit visual y/o auditivo, polifarmacia, abuso de alcohol.
• Factores gatillantes: restricción física, ingreso a UCI, alteraciones hidroelectrolíticas y deprivación de sueño entre otros.
• Fisiología:
o alteración en la actividad neuronal normal secundario a alteraciones sistémicas, con desbalance generalizado del metabolismo cerebral en la neurotransmisión, que afecta a estructuras corticales y subcorticales encargadas de mantener el nivel de conciencia y la atención.
o Los tres principales neurotransmisores involucrados son: dopamina, ácido gamma- aminobutírico y acetilcolina.
Presentación Clínica
• Cambios cognitivos: desorientación, alteraciones en la memoria, agitación o habla confusa e irrelevante.
• Cambios perceptuales: alucinaciones (usualmente visuales)
• Delirium vs demencia:
o tomar en cuenta inicio, curso y estado de conciencia,
o el delirium es de comienzo rápido, en horas o días, el individuo se mantiene alerta con poca o ninguna alteración de la conciencia,
o la demencia se desarrolla en meses o aun años y empeora progresivamente.
• El delirium se clasifica de acuerdo al nivel de alerta y de actividad psicomotora en hiperactivo, hipoactivo y mixto. El delirio hipoactivo está asociado a más días de hospitalización y mayor mortalidad debido a complicaciones.
• Puede ser diagnosticado utilizando instrumentos validados como The Confusion Assessment Method for the ICU y the Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Consiste en cuatro criterios: 1) Aparición aguda de cambios en el estado mental y curso fluctuante 2) falta de atención 3) Pensamiento desorganizado y 4) Alteración en el nivel de conciencia.
La prevención y tratamiento del delirium requiere de un enfoque multidisciplinario, donde se incluyen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
El manejo farmacológico debe iniciarse cuando todos los factores de riesgo y gatillos que ponen en peligro potencial la vida del paciente como hipoxemia, hipoglicemia, o shock han sido corregidos, y se ha iniciado con las medidas no farmacológicas.
Existen modelos de prevención postoperatoria que incluyen, medidas no farmacológicas como reorientación y estimulación cognitiva, visual y auditiva varias veces al día, medidas ambientales para mejorar ciclo sueño-vigilia, movilización temprana, retiro temprano de catéteres, manejo adecuado del dolor, minimizar en lo posible el ruido y luz artificial, adecuada nutrición e hidratación. Con estas intervenciones se reduce hasta en un 40% la incidencia de delirium.
DRA. EVA SAN MARTÍN