Prevención de la preeclampsia con aspirina: Lo dudo


La preeclampsia es una complicación que se presenta en cerca del 5-10% de las mujeres embarazadas. Se expresa con el hallazgo de hipertensión por primera vez luego de las 20 semanas, o asociación con hipertensión crónica en la segunda mitad del embarazo. Se estima que cerca de 50 mil mujeres mueren cada año por hipertensión y embarazo; ocurriendo en más del 95% en países no industrializados, como el nuestro. Además, es una de las causas más frecuentes de prematuridad y mortalidad perinatal. Sin duda es una complicación que debe ser muy bien conocida (diagnosticada y manejada) por todo aquel profesional que atiende control prenatal o parto y cesárea.

Existen factores de riesgo bien identificados para el desarrollo de preeclampsia, entre ellos: primigesta, adolescencia, sobrepeso y la obesidad, la existencia de hipertensión crónica y/o diabetes, antecedente de preeclampsia en embarazo previo o en madre, embarazo múltiple, períodos intergenésico prolongados y más. Además, se ha intentado predecir la preeclampsia, y para ello existen múltiples estudios. Sin embargo, hasta el día de hoy no se ha podido predecir la preeclampsia. Los biomarcadores recientemente han surgido como el factor más importante a estudiar entre ellos los angiogénicos (PIFG) y los antiangiognénicos (sFlt-1), incluso la relación existente entre la cantidad de sFlt-1 y PIFG ha surgido como la mejor opción de predicción, pero sus porcentajes de predicción en pacientes con sospecha tienen una sensibilidad de apenas 88% a la semana y 75% a las 4 semanas, con especificidad alrededor del 80%. Siendo su likelihood ratio positivo de 4.4 y negativo de 0.14. Estos valores se alejan mucho de un buen predictor, por lo que debemos seguir investigando.

Si desconocemos un buen predictor es difícil hacer una adecuada prevención. A pesar de esto se han hecho múltiples estudios enfocados en la prevención de la preeclampsia. Se ha estudiado la dieta baja en sal, el reposo, el uso de antioxidantes, la suplementación con nutrientes en la dieta, el calcio, la heparina de bajo peso molecular y la aspirina a bajas dosis, entre otros. De todos ellos la aspirina a dosis bajas ha demostrado mejores resultados. Tanto así que organizaciones como la OMS, Royal College, ACOG, FLASOG y otros recomiendan para prevenir la preeclampsia su uso en pacientes con factores de riesgo. Dicha recomendación debe cumplirse bajo tres requisitos: Iniciarse antes de las 16 semanas de embarazo, baja dosis de aspirina y en pacientes con factores de riesgo.

Estos tres requisitos han sido cuestionados. Sin embargo, la evidencia afina a que debe iniciarse terminando el primer trimestre. La dosis también ha sido debatida y las dudas se centran en si las dosis bajas son 80 mg o 150 mg. Y los factores de riesgo también varían mucho entre estudios, y de hecho, existen factores con más riesgo que otros y algunas pacientes pueden presentar más de un factor de riesgo. Si analizamos las diferentes revisiones sistemáticas que evalúan en gran parte esos requisitos, nos damos cuenta que son controversiales y que no podemos ser categóricos en una recomendación. Es por eso que el grupo del Dr. Nikolaides en Europa desarrolló el estudio (ASPRE) para probar la utilidad de la aspirina en prevenir la preeclampsia. Dicho estudio parte buscando en embarazadas con 11-14 semanas y en base a un algorismo de riesgo materno, Doppler y biomarcadores, seleccionar a las pacientes con alto riesgo de preeclampsia. Las pacientes detectadas y que aceptaron fueron aleatorizadas a recibir aspirina a dosis de 150 mg por noche, hasta las 36 semanas o placebo. Como vemos se cumplen los requisitos de alto riesgo, iniciar al terminar el primer trimestre y aspirina a 150 mg (baja dosis).

La variable primaria escogida fue preeclampsia pretérmino (antes de las 37 semanas). Este estudio fue dado a conocer el mes pasado en NEJM y se demuestra que sí se previene la preeclampsia antes de las 37 semanas. Sin embargo, no hay diferencia significativa con el placebo en preeclampsia menores de 34 semanas, ni en mayores de 37 semanas (término), tampoco se evita la hipertensión gestacional a cualquier edad gestacional y no existen diferencias en complicaciones maternas o perinatales entre los grupos estudiados. El estudio demuestra que deberíamos observar cerca de 1225 mujeres para evitar una preeclampsia pretérmino. Esto es tedioso y extremadamente costoso. Por todo lo anterior, pienso que ya es hora de que los investigadores dejemos la aspirina y busquemos otra alternativa para evitar la preeclampsia.
Paulino Vigil-De Gracia
Investigador Distinguido del Sistema Nacional de Investigación